結婚期間 選択してください 結婚1年未満 結婚1年～2年 結婚2年～3年 結婚3年～4年 結婚4年～5年 結婚5年～6年 結婚6年～7年 結婚7年～8年 結婚8年～9年 結婚10年以上
不倫による夫婦関係の破綻の程度 選択してください 離婚しない 離婚検討中 夫婦関係の修復に努める すでに離婚した 請求を受けた方の年収 選択してください 100万円未満 100万円～200万円未満 200万円～300万円未満 300万円～400万円未満 400万円～500万円未満 500万円～600万円未満 600万円～700万円未満 700万円～800万円未満 800万円～900万円未満 900万円～1000万円未満 1000万円～1100万円未満 1100万円～1200万円未満 1200万円～1300万円未満 1300万円～1400万円未満 1400万円～1500万円未満 1500万円～1600万円未満 1600万円～1700万円未満 1700万円～1800万円未満 1800万円～1900万円未満 1900万円～2000万円未満 2000万円以上 不倫の交際期間 選択してください 3ヶ月未満 3ヶ月～半年未満 半年～1年未満 1年～2年未満 2年～3年未満 3年～4年未満 4年～5年未満 5年～6年未満 6年～7年未満 7年～8年未満 8年～9年未満 9年～10年未満 10年以上 肉体関係の回数 選択してください 1回 2回 3回～5回程度 6回～10回程度 11回～19回程度 20回以上 不倫以前の夫婦関係 選択してください 特に問題はなかった 家庭内別居 別居3ヶ月程度 別居1年 別居2年 別居3年 別居4年 別居5年以上 請求する方が不倫を疑い、悩んだ期間 選択してください なし 1ヶ月～3ヶ月 3ヶ月～6ヶ月 6ヶ月～1年 1年以上 請求する方が不倫の確証を得てからどれほど苦しんだか 選択してください 気にしなかった 多少苦しんだ 精神的苦痛を受けた 精神的苦痛にともなう体調の変化があった 病院通いを始めるほど苦痛を受けた 自殺未遂をした アンケート あなたの性別 選択してください 男性 女性 あなたの年齢 選択してください ２０歳以下 ２０歳～３０歳 ３０歳～３５歳 ３５歳～４０歳 ４０歳～５０歳 ５０歳以上 あなたの職業 選択してください 会社員 公務員 専門職 自営業 学生 フリーター その他 一言（全角１５文字） 但し：財産分与額は除外、別加算
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